اختلاف بین قوانین درمانی نیروهای مسلح وبنیاد شهید وامدر ایثارگران

اختلاف بین قوانین درمانی نیروهای مسلح وبنیاد شهید و امور ایثارگران

1  - مقدمه:
به استناد مواد 15 و 16 دستورالعمل پرداخت هزینه درمان جانبازان (قمر بنرهاشم(ع)، علمدار و جانباز عاشورا)پوشش هزینه مازاد مکمل جانبازان شاغل و بازنشسته ن.م(مشمول دستورالعمل مذکور)از ابتدای سال 1391 بر عهده سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح(ساخد)می‌باشد.
این دستورالعمل به منظور ایجاد بستر هرچه مناسب‌تر جهت اجرای دقیق و کامل دستورالعمل قمر بنی هاشم(ع) و بهره‌مندی حداکثری جانبازان عزیز و افراد تحت تکفل ایشان از خدمات درمانی مورد نیاز و تسهیل در پرداخت هزینه های درمانی مربوط تهیه و تنظیم گردیده است.

فصل اول:
الف-تدابیر و مستندات:
فرماندهی معظم کل قوا
«- ما می‌خواهیم اگر در خانواده ای کسی مریض شد آن خانواده جز رنج مریضداری، رنج دیگری نداشته باشد.»
«- پیشکسوتان جهاد و شهادت نباید فراموش گردند.»

- ماده 28 قانون برنامه پنجم توسعه کشور:«به منظور توسعه کمی و کیفی بیمه های سلامت، دستیابی به پوشش فراگیر و عادلانه خدمات سلامت و کاهش سهم مردم از هزینه های سلامت به 30% از طرق مختلف مانند اصلاح ساختار صندوق‌ها، مدیریت منابع، متناسب نمودن تعرفه‌ها، استفاده از منابع داخلی
صندوق‌ها و در صورت لزوم کمک دولت در قالب بودجه سنواتی و در طول برنامه.»

ب-کلیات:
ماده 1-هدف:
تدوین ساز و کار مناسب و عملی جهت اجرای صحیح و کامل دستورالعمل قمر بنی هاشم(ع) ابالفضل العباس علمدار و جانباز عاشورا(پرداخت هزینه درمان جانبازان).
ماده 2-منظور:
الف)حفظ و ارتقاء منزلت و کرامت جانبازان.
ب)ایجاد تسهیلات مناسب جهت برخورداری جانبازان و افراد تحت تکفل آنان ازخدمات درمانی مورد نیاز.
ج)هماهنگ و هدفمند نمودن نحوه ارائه خدمات درمانی به جانبازان در سطح ن.م.
د)به حداقل رساندن پرداختی جانبازان بابت هزینه های درمانی.

فصل دوم:جامعه هدف:
ماده 3- جانبازان شاغل، حالت اشتغال و بازنشسته ن.م و عائله درجه یک ایشان شامل همسر و فرزندانی که دارای دفترچه بیمه درمانی ن.م هستند.
ماده 4- جانبازانی که بر اساس ضوابط و مقررات ن.م توسط شوراهای پزشکی ن.م تعیین درصد شده یا می‌شوند می‌توانند از خدمات این دستورالعمل استفاده نمایند.

ماده 5- معاونت نیروی انسانی سازمان‌های ن.م(ایثارگران)موظفند حداکثر طرف مدت یک ماه از ابلاغ دستورالعمل، فهرست، اطلاعات و آمار جانبازان تحت پوشش و عائله درجه یک ایشان را پس از تأیید مدیریت ایثارگران ستاد کل ن.م به نحو مقتضی به ساخد ارسال نمایند.
ماده 6-در صورت فوت جانباز شاغل یا بازنشسته، افراد تحت تکفل وی کماکان از تسهیلات دستورالعمل بهره‌مند می‌گردند.

فصل سوم- اجرا:
الف-وظایف سازمان‌های نیروهای مسلح:
ماده 7- ودجا موظف است با استفاده از توانمندی موجود و ایجاد ظرفیت‌های لازم(بنا به نیاز)نسبت به راه اندازی شعب ویژه جانبازان در سراسر کشور اقدام و با مسؤولیت ساخد خدمات بیمه ای و پاسخ گویی به جانبازان و خانواده آنان بر اساس دستورالعمل قمر بنی هاشم(ع) و این دستورالعمل و بسته خدماتی مصوب را در شعبه مذکور ارائه نماید.

ماده 8- سازمان‌های ن.م موظفند مراکز درمانی تابعه خود(بیمارستان‌ها و درمانگاه‌ها) را ملزم کنند که با شیوه های مناسب نسبت به اطلاع رسانی و آگاه سازی جانبازان ن.م و خانواده های آنان به نحو شایسته و متناسب با شأن و منزلت ایشان اقدام نمایند.

ماده 9- مسؤولین بهداشت و درمان سازمان‌ها، موظفند به منظور تبیین مفاد دستورالعمل و توجیه دقیق بیمارستان‌ها و درمانگاه‌های تابعه به عنوان ارائه دهندگان خدمات به جانبازان عزیز اقدام لازم را به عمل آورده و برحسن اجرای آن نظارت کامل داشته باشند.

ماده 10-کلیه مراکز درمانی ن.م موظفند تسهیلات عمومی و امکانان کمک درمانی و خدمات درمانی مورد نیاز را متناسب با وضعیت جانبازان و  نیازمندی‌های جسمانی و روانی این عزیزان فراهم و با اعمال مدیریت صحیح طی فرآیند تعریف شده ای در اسرع وقت در اختیار ایشان قرار دهند.

ماده 11-کلیه مراکز درمانی ن.م موظفند به نحوی برنامه ریزی نمایند که همواره ظرفیت معینی از خدمات سرپایی(کلینیک و پاراکلینیک) و بستری خود را جهت جانبازان و خانواده آنان در نظر گرفته و ارائه خدمات به این عزیزان را در حداقل زمان و خارج از نوبت معمول انجام دهند.

ب-وظایف ساخد:
ماده 12- ساخد موظف است بر اساس اطلاعات ارسال شده از سوی سازمان‌های نیروهای مسلح و مراجعه جانبازان حداکثر ظرف مدت 2 ماه نسبت به صدور دفترچه نشان‌دار برای جامعه هدف با اولویت شخص جانباز اقدام نماید.

ماده 13- ساخد با دریافت اطلاعات و آمار بر اساس مفاد ماده 5 موظف است ضمن ایجاد بانک اطلاعات مجزا برای این عزیزان نسبت به تشکیل صندوق جداگانه برای هزینه های درمانی ایشان اقدام نماید.

ماده 14-کلیه جانبازان ضمن بهره‌مندی از خدمات بیمه پایه در قالب برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع (طبق توافقنامه فی‌مابین نیروهای مسلح و وزارت بهداشت و درمان) مجازند جهت سایر نیازمندی‌های درمانی برای خود و افراد تحت تکفل به مراکز درمانی نظامی، دولتی و خصوصی طرف قرارداد با ساخد و با
مراکز درمانی غیر طرف قرارداد مراجعه و هزینه های مازاد درمانی را بر اساس فصل چهارم این دستورالعمل از ساخد دریافت نمایند.


فصل چهارم:نحوه ارائه خدمات و بسته خدمات درمانی:

ماده 15- بسته خدمات درمانی قابل ارائه برای جامعه هدف و مورد تعهد ساخد به شرح پیوست می‌باشد.
ماده 16- تعهدات ساخد نسبت به تأمین هزینه های بسته خدمات درمانی، مربوط به هزینه های سال 1391 بوده و هزینه های سنوات گذشته برعهده سازمان‌های نیروهای مسلح می‌باشد(طبق ابلاغیه شماره 17/15/90/د/11ن مورخه 90/4/8 ستاد کل نیروهای مسلح)

ماده 17- اعزام به خارج جانبازان بنا به تشخیص کمیسیون‌های خاص و برابر ضوابط مربوط بر عهده بنیاد شهید و امور ایثارگران می‌باشد.

ماده 18- ملاک پرداخت هزینه‌ها توسط ساخد در مراکز دولتی بر اساس تعرفه های دولتی و در بخش خصوصی بر اساس سقف تعرفه های خصوصی ابلاغی دولت می‌باشد.

تبصره:در صورتی که تعرفه خصوصی ابلاغی دولت کفاف هزینه های درمانی جانبازان را در بخش خصوصی ننماید ساخد مجاز است حداکثر تا مبلغ 5/1 برابر تعرفه مذکور را صرفاً برای شخص جانباز پرداخت نماید.

ماده 19- ساخد مکلف است در راستای ارتقای کیفیت خدمات و هدایت جامعه هدف به مراکز درمانی ن.م تعرفه ویزیت سرپایی پزشکان(اعم از عمومی، متخصص و فوق متخصص) و خدمات پاراکلینیک(شامل آزمایش و خدمات پرتو پزشکی) در این مراکز را در صورت رعایت مفاد مواد 10 و 11 بر مبنای تعرفه خصوصی ابلاغی دولت پرداخت نماید.

تبصره:افزایش تعرفه‌ها در خدمات پاراکلینیک مشمول مراکز فاقد مسؤول فنی و مراکز درمانی داخل پادگانی(نوع ج) نمی‌گردد.

ماده 20- در راستای ارتقای کیفیت خدمات در بیمارستان‌های نیروهای مسلح و بهره‌مندی جامعه هدف از خدمات این مراکز، تعرفه هتلینگ در پرونده های بستری جامعه هدف در صورت رعایت شرایط زیر معادل تعرفه خصوصی ابلاغی دولت برای این مراکز تعیین می‌گردد.

الف-تهیه تمامی لوازم و داروهای مورد نیاز جامعه هدف توسط بیمارستان و عدم ارجاع بیماران در این خصوص به خارج از مرکز.
ب- عدم دریافت هرگونه وجهی تحت هر عنوان توسط مرکز(مازاد بر بسته خدماتی)
یا پزشکان از جامعه هدف.
ج- رعایت کامل، دقیق و شفاف مفاد مواد 10 و 11 دستورالعمل.
ماده 21- ساخد موظف است نسبت به عقد قراردادهای جدید بر اساس نیازهای جامعه هدف اقدام نموده و تا حد امکان از مراجعه حضوری جانبازان به ادارات خود بکاهد.
ماده 22- در صورتی که به هر علت هزینه های درمانی جانباز یا عائله درجه
یک وی توسط خودش پرداخت گردد ساخد می‌بایست حداکثر ظرف مدت بیست روز هزینه های مربوط را برابر تعرفه های مصوب پرداخت نماید.

فصل پنجم: دستورات هماهنگی و نظارت:
ماده 23- سازمان‌های ن.م موظفند، نسبت به اطلاع رسانی مناسب به جانبازان تحت پوشش خود جهت مراجعه به شعب ساخد برای دریافت دفترچه نشان‌دار اقدام نمایند.
ماده 24- ساخد موظف است هر 4 ماه یک‌بار گزارش عملکرد هزینه های انجام شده بر اساس این دستورالعمل را تنظیم و به ستاد کل ن.م (کمیته راهبردی درمان جانبازان)اعلام نماید.
ماده 25- ساخد با انتخاب شیوه های نظارتی پویا بر حسن اجرای این دستورالعمل نظارت نموده و گزارش عملکرد به همراه نظارت‌های انجام شده را به صورت سالانه(حداکثر تا پانزدهم دی ماه) به ستاد کل(کمیته راهبردیدرمان جانبازان)ارسال نماید.
ماده 26- این دستورالعمل در 5 فصل و 26 ماده و 2 تبصره تدوین گردیده و از 91/1/1 لازم‌الاجرا می‌باشد.

بسته خدمات درمانی جانبازان نیروهای مسلح و عائله درجه یک ایشان

نوع خدمت

سقف تعهدات

توضیحات


ویزیت سرپایی

انواع ویزیت سرپایی توسط پزشکان

تعرفه خصوصی دولت



ویزیت در منزل توسط پزشک

3 برابر تعرفه ویزیت سرپایی

برای شخص جانباز

انواع ویزیت سرپایی توسط کارشناسان پروانه دار

تعرفه خصوصی دولت



انواع مشاوره توسط پزشک یا کارشناسان پروانه دار

معادل تعرفه ویزیت گروه مربوطه



هر جلسه درمان کایروپراکتیک و طب سوزنی

معادل تعرفه ویزیت متخصص


دندانپزشکی

درمان‌های عمومی و تخصصی دندانپزشکی دارای تعرفه مصوب در دولت و ساخد

تعرفه خصوص دولت

هزینه لابراتوار و مواد مصرفی با ضرایب تعیین شده در ستاد کل ن.م و براساس تعرفه دولتی پرداخت شده و مستقلاً قابل پرداخت نمی‌باشد.

ایمپلنت دندانی برای جانبازان 1 تا 5 درصد فک و دهان

حداکثر 2 واحد و تا سقف 10/000/000 ریال برای هر واحد

صرفاً برای جانبازان دارای مجروحیت فک و دهان با اصابت مستقیم تیر یا ترکش به دندان

ایمپلنت دندانی برای جانبازان 6 تا 10 درصد فک و دهان

حداکثر 6 واحد و تا سقف 10/000/000 ریال برای هر واحد

صرفاً برای جانبازان دارای مجروحیت فک و دهان با اصابت مستقیم تیر یا ترکش به دندان

ایمپلنت دندانی برای جانبازان 11 تا 15 درصد فک و دهان

حداکثر 10 واحد و تا سقف 10/000/000 ریال برای هر واحد

صرفاً برای جانبازان دارای مجروحیت فک و دهان با اصابت مستقیم تیر یا ترکش به دندان

ایمپلنت دندانی برای جانبازان بیش از 15 درصد فک و دهان

حداکثر 12 واحد و تا سقف 10/000/000 ریال برای هر واحد

صرفاً برای جانبازان دارای مجروحیت فک و دهان با اصابت مستقیم تیر یا ترکش به دندان

خدمات پزشکی سرپایی

انواع خدمات پزشکی سرپایی دارای تعرفه مصوب رسمی توسط هیئت دولت اعم از بیمه ای یا غیر بیمه ای(بر اساس کتاب کالیفرنیا، خدمات 81 مورد قلب و عروق( و مصوبات شورای عالی بیمه و ابلاغیات سازمان)



تعرفه خصوصی دولت

لوازم و تجهیزات پزشکی

لوازم پزشکی مصرفی بیمه ای

بر اساس فهرست و قیمت‌های کارشناسی شده در ساخد

برای شخص جانباز تا سقف 2 برابر تعرفه کارشناسی شده

لوازم پزشکی مصرفی غیر بیمه ای

بر اساس فهرست و قیمت‌های کارشناسی شده در ساخد

برای شخص جانباز

اورتز و پروتز

بر اساس فهرست و قیمت‌های کارشناسی شده در ساخد

برای شخص جانباز


نوع خدمت

سقف تعهدات

توضیحات

بستری



انواع بستری در بیمارستان و مراکز جراحی محدود(بیش از 6 ساعت)

تعرفه خصوصی دولت



داروی فارماکوپه ای حین بستری اعم از داخل یا خارج از صورتحساب بستری

بر اساس فاکتور

با رعایت ضوابط داروهای سرپایی

تجهیزات و پروتزهای مورد نیاز و لوازم یک‌بار مصرف داخل یا خارج از صورتحساب بستری

بر اساس فاکتور

رعایت ضوابط لوازم و تجهیزات پزشکی

دارو

انواع داروهای عمومی و تخصصی فارماکوپه ای تولید داخل اعم از بیمه ای یا غیر بیمه ای

فرانشیز و مابه‌التفاوت‌های پرداخت شده در نسخه بر اساس فاکتور

مابه‌التفاوت مربوط به اختلاف قیمت تولید داخل و هزینه سرنگ و موارد مشابه قابل پرداخت است.

انواع داروهای عمومی و تخصصی فارماکوپه ای تولید خارج از کشور(وارداتی)بیمه ای یا غیر بیمه ای

فرانشیز و مابه‌التفاوت‌های پرداخت شده در نسخه بر اساس فاکتور

در صورت دستور پزشک برای مصرف داروی خارجی

داروهای گیاهی فارماکوپه ای

فرانشیز و مابه‌التفاوت‌های پرداخت شده در نسخه بر اساس فاکتور



داروهای توان‌بخشی جنسی و ترک اعتیاد

بر اساس فاکتور

برای جانبازان قطع نخاع و اعصاب و روان

داروهای آرایشی و بهداشتی

بر اساس فاکتور

برای جانبازان شیمیایی و ضایعه پوستی

حق فنی بابت هر نسخه دارویی

10/000 ریال



آزمایش

انواع آزمایشات تشخیص طبی، آسیب شناسی و ژنتیک بیمه ای یا غیر بیمه ای بر اساس کتابچه تعرفه خصوصی دولت



پرتو پزشکی

انواع خدمات تصویر برداری و پرتو پزشکی بیمه ای یا غیر بیمه ای بر اساس کتابچه

تعرفه خصوصی دولت



فیزیوتراپی

هر جلسه برای یک اندام

20 واحد فیزیوتراپی بر اساس تعرفه خصوصی دولت

تا اینجا قوانین نیروهای مسلح از این به پائین برای بنیاد پرداخت هزینه های درمان ایثارگران،جانبازان،آزادگان و افراد تحت تکفل آنان هیئت وزیران بنا به پیشنهاد بنیاد شهید و امور ایثارگران و به استناد اصل یکصد و سی و هشتم قانون اساسی جمهوری اسلامی ایران، آیین نامه اجرایی قانون اصلاح بند (ب) ماده (44) قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه جمهوری اسلامی ایران ـ مصوب 1390ـ را تصویب کرد

با موافقت دولت، آیین نامه اجرایی قانون اصلاح بند (ب) ماده (44) قانون برنامه پنجساله پنجم ابلاغ شد.
به گزارش پایگاه اطلاع رسانی دولت، هیئت وزیران بنا به پیشنهاد بنیاد شهید و امور ایثارگران و به استناد اصل یکصد و سی و هشتم قانون اساسی جمهوری اسلامی ایران، آیین نامه اجرایی قانون اصلاح بند (ب) ماده (44) قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه جمهوری اسلامی ایران ـ مصوب 1390ـ را تصویب کرد.
بر این اساس، ایثارگران مشمول این آیین نامه، جانبازان و آزادگان و افراد تحت تکفل قانونی آنان (والدین، همسر و فرزندان) و والدین، همسران وفرزندان شهدا هستند.

هزینه های درمان شامل سرانه بیمه پایه و تکمیلی و هزینه های خاص مرتبط با درمان منطبق با مقررات و دستورالعمل های بنیاد شهید و امور ایثارگران خواهد بود.

بر اساس این آیین نامه، هزینه های خاص مرتبط با درمان شامل؛ پرداخت هزینه های دارویی منطبق با فهرست دارویی کشور (فارماکوپه) با اولویت استفاده از خـدمات بیمه گر اول و پرداخت هزینه دارویی خاص و وارداتی مورد نیاز افراد مشمول ماده (1) طبق ضوابط بنیاد شهید و امور ایثارگران.

2ـ خدمات دندانپزشکی عمومی و تخصصی برای جانبازان با مجروحیت فک و دندان

طبق درصد تعیین شده از سوی کمیسیون پزشکی بنیاد شهید و امور ایثارگران.

3ـ هزینه های اعزام به خارج صرفاً جهت شخص جانباز و آزاده و تنها در
مواردی که شورای عالی اعزام به خارج بنیاد مذکور با اعزام بیمار موافقت می کند.

4ـ هزینه درمان مبتلایان به سوء مصرف مواد و ام ام تی (متادون درمانی)
5 ـ هزینه ایاب و ذهاب درمانی، اقامت و سفرهای صرفاً درمانی در مواردی که پیگیری و اقدام درمانی در سطح شهرستان یا استان میسر نباشد.

6 ـ پرداخت هدیه ایثار به افراد اهداکننده عضو به ایثارگران در موارد پیوند کبد، کلیه، مغز استخوان، قرنیه و اهدای تخمک.

7ـ هزینـه ارتز و پروتز و تعمیر و تعویـض قطعات مربوط و وسایـل جانبی آن و کفش طبی.
8 ـ هزینه تجهیزات پزشکی و توانبخشی اعم از عینک، لنز، سمعک، عصا، واکر، دوچرخه ثابت، انواع تخت و تشک معمولی و مواج، انواع ویلچر، کپسول اکسیژن و هزینه شارژ آن، اکسیژن ساز، سی، پپ و بی، پپ متناسب با شرایط بالینی بیمار.

9ـ پرداخت هزینه لوازم مصرفی درمانی از قبیل کیسه کلستومی، کیسه یوروستومی، لوازم سونداژ، کیسه ادرار، لوازم پانسمان مربوط و لوازم بهداشتی.

10ـ هزینه آمبولانس درون شهری و برون شهری در موارد اضطراری.
همچنین پرداخت سرانه بیمه پایه و تکمیلی و هزینه های خاص مرتبط با درمان برای ایثارگران شاغل و بازنشسته بر عهده دستگاه پرداخت کننده حقوق یا مستمری (اعم از دستگاه های موضوع ماده (222) قانون برنامه پنجم توسعه و شرکت ها و موسسات مشمول اصل (44) قانون اساسی) و ایثارگران غیر شاغل بر عهده بنیاد شهید و امور ایثارگران است.

بر اساس این مصوبه، نظارت بر حسن اجرای این آیین نامه بر عهده بنیاد شهید و امور ایثارگران است.

این مصوبه از سوی محمدرضا رحیمی؛ معاون اول رئیس‎جمهور برای اجرا ابلاغ شده است.